ОСТРЫЕ УГЛЫ
Учитывая то, как часто и с какой скоростью в нашей стране любят менять законы, вносить в них всевозможные поправки, странно, что аналогичный закон об обязательном медицинском страховании (ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 28.06.1991) подвергся «реформации» только сейчас, спустя двадцать лет. В дни, когда принятый закон имел форму проекта и находился на разных стадиях обсуждения в Государственной Думе, в «просвещенном обществе» разразилась буря. Но в то время, когда привыкшие воспринимать любые шевеления госчиновников в штыки журналисты, «эксперты – небожители», врачи, которые имеют и желание, и время во все это вникать, метали громы и молнии, среднестатистический люд – получатель медицинских услуг – пенсионеры, инвалиды, мамаши с детьми – сохранял внешнее спокойствие. Было оно только внешним или же самым настоящим, вряд ли сейчас можно узнать. А вот чуть позже – да. Когда эти самые «страховые изменения» граждане почувствуют на своей, что называется, шкуре.
Так как, я сразу признаюсь, что давать нам комментарии относительно нового закона из тех, к кому мы обращались, никто не пожелал, ссылаясь на отпуск, несоответствие занимаемой должности тому, что можно комментировать законы… Ссылки еще были и на якобы «сырость» закона. В том плане, что он пока находится на стадии обсуждения, и в нем еще могут произойти изменения. Но… не знаю. Уж где еще найти более веский аргумент в доказательство «зрелости» закона, как не его принятие Госдумой и вступление в силу с первого января текущего года. Тем не менее, комментарии пришлось искать «на стороне». Когда речь заходит о каких-либо реформах, тем более в такой «щепетильной» для всех россиян области, как здравоохранение, журналисты любят меньше говорить о таких зыбких материях, как «все делается во имя всеобщего блага», и больше – о конкретных цифрах. Ведь ни для кого не секрет, что «общественное благо» поддается измерению. Руслан Кондратов, единоросс, депутат Государственной Думы от Приморья, своими словами убедил, что любые действия государственных властей призваны улучшать ситуацию. И улучшают. Самое главное, что мы все видим реальные итоги работы по укреплению здоровья нации. За последние пять лет продолжительность жизни в России увеличилась на 3,7 года и достигла шестидесяти девяти лет. Почти на двадцать процентов выросла рождаемость, смертность снизилась на двенадцать процентов, констатировал Кондратов.
Итак, согласно новому закону, гражданин имеет право на выбор врача, поликлиники, страховой компании. Выбор гражданина будет действовать до тех пор, пока он его не захочет поменять. А сделать это будет можно раз в год, причем заранее. Согласно статье 11 вступившего в силу закона, страхователями для работающих граждан являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, – нотариусы, адвокаты. Для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими органами государственной власти субъектов РФ.
Согласно статье 17 закона, регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан в целях обязательного медицинского страхования осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда РФ.
Согласно мнению оптимистов, новый закон производит выравнивание финансовых условий оказания медицинской помощи в субъектах страны, что позволит поднять значение полиса медицинского страхования и реализовать право пациента на выбор врача и лечебного учреждения. А представители Минздрава уверяют, что запланированные изменения сулят пациенту центральную роль в новой системе медицинского страхования, так как выбор страховой компании, медицинского учреждения и даже лечащего врача остается за ним.
ЗАКОН ГЛАЗАМИ ПЕССИМИСТА
Пессимисты же утверждают, что закон, когда он находился еще на стадии проекта, многих не удовлетворял и вызывал обеспокоенность у общественников. Как сообщается на медицинском интернет-портале vladmedicina. ru, закон был вынесен на обсуждение экспертов на сайте Минздрава двадцать пятого мая, однако уже третьего июня аналогичный документ вместе с пакетом поправок был внесен на обсуждение в Государственную Думу группой депутатов от «Единой России». Как писала газета «Коммерсантъ», процедура внесения законопроекта в парламент с помощью единороссов освобождает Минздравсоцразвития от межведомственного обсуждения документа.
Поговорим о плюсах и минусах нового закона. Еще один плюс, который мы отнесем к тем, которые уже очевидны, – это введение новых электронных полисов медицинского страхования. Его не нужно будет менять при переходе в другую страховую компанию. В интересах пациента и в целях создания конкуренции в системе обязательного медицинского страхования в систему ОМС планируется допустить частные клиники. Согласно планам Минздрава, в течение 2011-2012 годов медицинские учреждения, участвующие в системе ОМС, начнут получать компенсации таких расходов, как оплата услуг связи, транспорта, коммунальные платежи, оплата программного обеспечения и приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей. Еще один плюс – закрепление права застрахованного лица на компенсацию ущерба, связанного с ненадлежащим исполнением обязанностей страховыми компаниями или медицинскими учреждениями.
Минусы: за страховыми компаниями сохраняется право предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима. Непонятно, что конкретно можно называть нарушением предписанного медицинского режима. Далее – перечень охватываемых ОМС заболеваний и состояний нового закона повторяет список из действовавшего тогда постановления Правительства РФ от 2 октября 2009 года «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год». То есть по программе ОМС исключено финансирование социально значимых инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза, наркологических заболеваний, стоматологических услуг, восстановительного и реабилитационного лечения и т.д. Для не включенных в ОМС заболеваний предусмотрены иные источники финансирования из федеральных и региональных бюджетов. А борьба с социально значимыми инфекциями, например, ВИЧ и туберкулезом, финансируется в рамках соответствующей федеральной целевой программы. Закон предусматривает механизмы поощрения страховых компаний за качественную работу: страховщики смогут рассчитывать на получение дополнительных средств из резервных накоплений, которые создаются ФОМСом на случай непредвиденных и чрезвычайных ситуаций, например, эпидемий. Этот момент вроде бы положительный, но многие эксперты считают это подспорьем для коррупции. Еще один момент, который может поколебать невозмутимость граждан – законопроект, предусматривающий увеличение с 2011 года отчислений работодателей в ФОМС с 2,1 до 3,1 процента от фонда заработной платы. Конечно, цели благие: полученные в результате повышения ставок дополнительные средства, а их объем, по словам Премьер-министра РФ В.В. Путина, составит 460 миллиардов рублей, пойдут на модернизацию региональных программ здравоохранения, софинансирования медицинской помощи неработающим пенсионерам, информатизацию здравоохранения и оплату медицинской помощи с учетом повышения финансовой обеспеченности стандартов ее предоставления.
ЧТО ИМЕЕМ
Таким обывателям, как я, можно изучать закон сколько угодно, но вряд ли это внесет в мою голову хоть какое-то просветление, потому что я не специалист, и поэтому проследить причинно-следственные связи между новопринятым законом и состоянием «медицинских дел» нашей страны в будущем я не могу. Может быть, человек тире «заядлый» пациент и смог бы разъяснить вам «кулуарную» суть нашей системы здравоохранения, но не я, потому что в поликлинике не частый гость. Если не сказать, вообще не гость. Бог миловал.
Понятно, что практикующего врача мало заботят разные теоретические аспекты, законотворческая и номенклатурная рутина. Сфера его интересов – охрана здоровья и жизни человека. Поэтому мы обратились в муниципальную поликлинику № 6 г. Махачкалы. За то, что предоставили нам необходимую информацию, им большое спасибо, учитывая то, что помочь нам в подготовке этого материала отказывались все, к кому мы обращались. Начитавшись закона и наслушавшись экспертной истерии, я отправилась на место. Главный врач поликлиники Магомедзагир Мугидинович Салаватов рассказал о состоянии здравоохранения, что касаемо сегмента профилактики и лечения, то есть работы поликлиник, на опыте своего медицинского учреждения. На мой взгляд, очень важно знать, что мы имеем на сегодняшний день, что подвергается реформированию, как эти реформы изменят тот порядок вещей, который мы уже имеем и какой исходный результат мы получим. Магомедзагир Мугидинович рассказал о состоянии дел в его поликлинике, что я вам и докладываю.
Нацпроект «Здоровье» – президентская программа, введенная в 2006 году, дала возможность коренным образом поменять уровень системы здравоохранения и работы медицинских учреждений. Нацпроект дал возможность улучшить материально-техническую базу лечебно-профилактических учреждений. Новое оборудование сменило старое и малоэффективное. Поликлиника получила новое лабораторное оборудование от производителей Японии, США, Франции и Южной Кореи на сумму более чем пять миллионов рублей. Для сравнения: производительность японского оборудования – более пятидесяти исследований в час. На российском оборудовании это займет шесть часов. Поликлиника не оказывает платных услуг, она не имеет права оказывать платные услуги, используя оборудование, полученное в рамках нацпроекта. Люди идут в частные поликлиники и платят за то, что в муниципальной поликлинике делается бесплатно. И к тому же в частных клиниках работают те же врачи из государственных медицинских учреждений. Сейчас гражданин сам может выбрать себе врача и поликлинику, но и раньше бывало, что в поликлинику обращались пациенты с других участков. Их принимали и открывали им больничные листы, что ставили работникам поликлиники в вину. Хотя по медицинской страховке человек и раньше мог обращаться за помощью в любое медицинское учреждение. Но сейчас уже в законе это четко прописано.
Новая система оплаты труда, введенная во всех госучреждениях с сентября 2009 года, дает возможность по балльной системе начислять дополнительную часть заработной платы работнику здравоохранения в зависимости от того, во сколько баллов будет оценена его работа. Но! На примере поликлиники № 6, в прошлом году эта сумма составляла двадцать три процента от фонда оплаты труда. В этом году эта цифра уменьшилась до восьми процентов. ФОМС объясняет это тем, что у них нет средств. У Магомедзагира Мугидиновича я спросила: имея право на оказание мне медицинских услуг государством в связи с ОМС, могу ли я рассчитывать на компенсацию от государства за то, что я не пользуюсь его услугами? На что он ответил, что не могу. Но если я иду в государственное медицинское учреждение, то платить я ничего не должна, если оказываемые мне услуги входят в программу государственных гарантий в сфере здравоохранения. Если пациент, находясь в стационаре, покупает медикаменты за свои деньги, ФОМС должен компенсировать ему эту сумму, потому что обеспечение медикаментами в стационарах должно быть бесплатным. В поликлиниках платные услуги могут быть только при наличии лицензии на оказание платных услуг.
ЛЬГОТНИКИ
Региональный бюджет на одного льготника выделяет поликлинике двадцать один рубль в месяц, а федеральный – пятьсот тридцать один рубль. Разница ощутимая. Это говорит о том, что региональный бюджет не может обеспечить льготников дорогостоящими лекарствами. Региональный бюджет на поликлинику выделяет приблизительно восемьдесят – сто тысяч рублей в месяц. Это капля в море по сравнению с тем, что выделяет федеральный бюджет. Самая большая проблема сейчас состоит в том, что льготники отказываются от лекарств. Если бы этого не происходило, поликлиника могла бы обеспечить лекарствами федеральных льготников на сто процентов. Да, в связи с федеральным законом льготник имеет право отказаться от льгот и взять деньги. Инвалиды берут деньги, ссылаясь на то, что аптеки несвоевременно обеспечивают их лекарствами, или же на то, что там некачественные лекарства, и они хотят сами их покупать.
Получается в итоге то, что эти государственные деньги идут в частные аптеки. Зачастую, инвалиды, отказавшись от льгот, приходят в поликлинику с жалобами, что лекарства дорогие, и этих денег не хватает.
Обеспечить лекарствами всех льготников можно будет только тогда, когда никто не будет от них отказываться, потому что есть препараты дорогостоящие, на курс лечения которыми уходит четыреста-пятьсот тысяч рублей, а кому-то нужно всего двести-триста рублей в месяц. Я поинтересовалась: есть же такие люди, как я, которые годами не ходят в поликлинику. Деньги, которые остаются государству в связи с тем, что я не пользуюсь его услугами, идут на те же дорогостоящие лекарства? Оказалось, что да. Ну хоть какая-то благотворительность с моей стороны!
В поликлинике №6 всего четыре тысячи льготников, из которых в этом году не отказалось от льгот тысяча больных. И с каждым годом число отказавшихся от льгот становится больше. В поликлинике №6 это почти восемьдесят процентов. Инновация этого года – раньше человек, отказавшийся от санаторно-курортного лечения, не имел права на компенсацию. С этого года это стало возможным.
ИННОВАЦИЯ
С начала 2012 года вся информация о специалистах и услугах всех медучреждений страны будет размещена в Интернете на едином портале госуслуг (gosuslugi.ru). Финансирование станет одноканальным, то есть всеми статьями расходов будет заниматься ФОМС. Поликлиника будет отходить от карточной системы, которую заменят дискеты. Будет осуществлена компьютеризация всей поликлиники.
УТОПИЯ ТОМАСА МОРА
По мнению Магомедзагира Мугидиновича, главная проблема в системе здравоохранения нашего города – это отсутствие типовых поликлиник, зданий, приспособленных именно под поликлиники. В медицинском учреждении должно быть все. Пациент не должен бегать: узи, рентген – в одном месте, компьютерная томография – в другом. Все исследования должны проводиться компактно в одной поликлинике. Такого в идеале не должно быть, что человек приходит в поликлинику, а его направляют в диагностический центр. Заработанные деньги поликлиника отдает диагностическим центрам потому, что раз поликлиника направляет больного туда, она должна это оплатить. В Махачкале нет ни одной типовой поликлиники.
– У нас нет флюорографии, рентгенологического аппарата, не говоря уже о других дорогостоящих исследованиях, – говорит М.М. Салаватов. В поликлинике должны быть дневной стационар, чтобы ставить больным капельницы, зал для лечебной физкультуры и реабилитации инвалидов. Сорок шесть миллиардов выделено Дагестану в рамках модернизации. Было бы лучше, если бы на эти деньги построили типовые поликлиники. Это было бы лучше и для тех, кто туда приходит, и для тех, кто там работает.
Для чего человек ходит в универсам или супермаркет? Для удобства. Человек от рождения и всю жизнь должен ходить в одну поликлинику. А у нас как? Сначала детская поликлиника, потом в восемнадцать лет идем в другую. Информация теряется. Документация не попадает в другую поликлинику. И врачи уже не знают, чем человек болел в детстве. Из-за отсутствия в поликлинике гинеколога, женщин направляют в женскую консультацию. Поэтому люди идут в частные клиники. Если в государственной поликлинике терапевт за день должен принять столько пациентов, что на каждого у него есть только десять минут, то частник может принять двух-трех пациентов в день, потому что ему платят не пятьдесят рублей за одного пациента, а триста-пятьсот рублей. Если хирург в государственной поликлинике получает четыре тысячи триста рублей, то в частной клинике ему платят тридцать тысяч. Но частные клиники не панацея от всех бед. Там не обременяют себя ведением документации, историй болезней, не открывают больничные листы, хотя по закону имеют право. Татьяна Федоровна Шубрикова, участковый врач поликлиники №6, за плечами которой опыт работы тридцать восемь лет, зная систему, что называется, изнутри, тоже сетует на то, что после того, как в городе появились диагностические центры, поликлиника не может проводить обследования. Анализ крови, биохимическое обследование, электрокардиограмма и узи – на этом обследования в поликлинике заканчиваются. Это очень мешает работе врачей поликлиник. Даже в прошлом году прием одного пациента стоил восемьдесят рублей, в этом году – уже пятьдесят.
Татьяна Федоровна, которая из тридцати восьми лет своей работы в медицине тридцать пять посвятила работе участкового врача, говорит, что сейчас стало легче. Когда она начинала, у нее было семь тысяч восемьсот человек, а сейчас – тысяча семьсот. На мой вопрос, верный ли путь выбрало государство в реформировании здравоохранения, Татьяна Федоровна ответила, что да, путь выбран верный, нам отпускаются очень продуманные программы.
– Другое дело, как это будет выглядеть, когда мы столкнемся с этим и когда это даст о себе знать. Вот, например, сейчас Минздрав считает, что должен быть выбор врача. Все двинутся в одну клинику. Что будет делать участковая служба, которая из покон веков была в России? Как все это будет выглядеть, мы пока не знаем, – говорит Т.Ф. Шубрикова, – если больные начнут уходить из участковых поликлиник, лучше им будет от этого или хуже?! Ведь мы, участковые врачи, знаем всех своих больных, ведем их из года в год, связь с ними налажена. Как теперь система будет строиться – посмотрим. Год этот будет переломным.
