Новое в медицинском страховании — выбираем страховую компанию

— Магомед Валибагандович, во-первых, хотелось бы узнать, чем было вызвано появление нового закона?
— Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Динамично развивающаяся жизнь всегда требует внесения правок и дополнений в действующие законодательные и нормативные акты, не стал исключением и закон об обязательном медицинском страховании, принятый в самом начале становления системы обязательного медицинского страхования в 1991 г.
Закон о медицинском страховании в новой редакции четко регламентирует действия всех его участников федерального и территориальных фондов ОМС, страховых компаний, лечебных учреждений, улучшает саму организацию системы, и что особенно важно — он расширяет права граждан, создавая все условия для своевременного и качественного предоставления медицинской помощи каждому гражданину Российской Федерации, независимо от места его прописки и положения в обществе.
— Что же принципиально нового в нем?
— Центральная роль во всей системе обязательного медицинского страхования по новому закону ОМС отводится пациенту. В предыдущем законе право выбора страховой компании предоставлялось работодателю для работающих граждан и исполнительной власти субъекта Российской Федерации для неработающих граждан, то есть в выборе страховой компании отдельно взятый гражданин участия не принимал. В итоге многие пациенты, имеющие полис, порой затруднялись даже назвать компанию, в которой застрахованы.
Теперь в соответствии с новым законом сам гражданин будет выбирать страховую компанию, которая будет готова защищать его права на предоставление качественной медицинской помощи.
Право прямого выбора страховой компании усилит конкуренцию между страховыми компаниями. Граждане «ногами» должны голосовать за ту или иную страховую организацию, а не принимать пассивную тактику выжидания.
Закон о медицинском страховании также предоставляет гражданину право замены страховой компании, в которой ранее он был застрахован, но один раз в течение календарного года путем подачи заявления до 1 ноября текущего года.
На территории Республики Дагестан в 2011 г. заявили о своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию две страховые компании: «Макс-М» и «Солидарность для жизни», и они занесены в реестр страховых медицинских организаций, функционирующих на территории республики.
— Магомед Валибагандович, кем будет контролироваться качество оказываемых застрахованным гражданам медицинских услуг в лечебных учреждениях?
— Новый закон детально прописывает обязанность страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи пациентам.
Обе страховые медицинские компании, работающие на территории республики, при необходимости применяют в работе проспективные экспертизы, так называемые «очные экспертизы», проводимые квалифицированными специалистами в период лечения в стационаре. Это даст возможность совместно с лечащими врачами наиболее полно изучить картину болезни, а при необходимости дополнить курс лечения и ускорить выздоровление. К сожалению, не все пациенты знают и пользуются данной услугой. Я обращаю внимание граждан на то, что при появлении сомнений или претензий к качеству и организации предоставляемой медицинской помощи в период лечения, граждане имеют право привлекать страховые компании для проведения очных экспертиз. Для этого необходимо позвонить в застраховавшую страховую компанию по телефону, указанному в вашем медицинском страховом полисе, и пригласить врача-эксперта.
— Не секрет, что, имея на руках страховой полис, граждане вынуждены оплачивать гарантированные государством медицинские услуги. Что делать в таких случаях?
— Страховой медицинский полис является государственным документом, который гарантирует право застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы и лечебных учреждениях, участвующих в выполнении программы ОМС.
Если в медицинском учреждении вам предлагают заплатить за обследование или лечение, назначенное лечащим врачом, позвоните в застраховавшую вас страховую компанию и удостоверьтесь, что данная услуга действительно может быть оказана вам только на платной основе (на платной основе могут быть предоставлены сервисные услуги повышенной комфортности или медицинские услуги сверх программы государственных гарантий). Если вы уже заплатили за медицинские услуги, то сохраняйте чеки (или другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания с вас денежных средств и обеспечения их возврата.
— Магомед Валибагандович, много говорят о введении электронного полиса…
— Да, повсеместное введение единого бессрочного электронного полиса единого образца в виде универсальной пластиковой карты с чином и единой базы застрахованных лиц тоже является нововведением закона. Это позволит застрахованному гражданину получить медицинскую помощь в любом регионе страны в рамках базовой программы ОМС независимо от места прописки.
— Как будет происходить замена старых полисов на новые?
— Замена полисов не будет проходить в «пожарном порядке», запланирован поэтапный переход на полисы нового образца, начиная с мая 2011 г. Нo обращаю внимание на то, что все выданные ранее полисы признаются действующими до замены их на полисы единого образца (в том числе и выданные в других регионах Российской Федерации). Любой отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи гражданам по причине окончания срока действия полиса ОМС неправомочен, в подобной ситуации обращайтесь в страховые медицинские организации или республиканский фонд ОМС по телефонам: 99-01-66, 55-01-66.
Какие преобразования произошли в здравоохранении и улучшилось ли медицинское обслуживание в наших лечебных учреждениях в условиях работы нового Закона об обязательном медицинском страховании граждан, покажет время. Но для успешной реализации любых законов, помимо работы заинтересованных структур, важна и активная позиция каждого гражданина, тем более что вопросы здоровья и здравоохранения касаются всех и каждого.
Поэтому при нарушении ваших прав при медицинском обслуживании смело обращайтесь за помощью в застраховавшую Вас страховую медицинскую организацию по телефону, номер которого указан на вашем страховом медицинском полисе.