Есть область медицины, о которой не принято говорить без особой необходимости. Пока не столкнешься … «Специальность, в которую очередь не стоит» — называет врачей этого профиля начальник Республиканского патолого-анатомического бюро Татьяна Васильевна Беляева.
От первого знакомства с работой подведомственного ей медицинского учреждения до газетной полосы прошло два года. Бросило тень предвзятое отношение к самому понятию «смерть». Хотя когда это — смерть от разбойничьей, бандитской пули — сообщение удостаивается почетного места на первой полосе. А, между прочим, более 90 пациентов, обслуживаемых РПАБ, — это живые люди.
ВСЕ МЕНЬШЕ ВСКРЫТИЙ
Морг — простонародное название только части работы, проводимой Республиканским патолого-анатомическим бюро.
— Морга в нашей патолого-
анатомической работе становится, к сожалению, все меньше,- признается начальник бюро Т.В.Беляева. — Говорю, «к сожалению», потому что люди все-таки умирают, и многие диагнозы остаются нераспознанными.
В двухэтажном здании рядом с Детской многопрофильной больницей на первом этаже помещение для хранения и вскрытия трупов, которое большую часть времени пустует.
Основная работа идет на втором этаже.
ФОРМАЛИНОВЫЙ ДУХ
Здесь рабочий день предельно насыщен. Объем оперативного вмешательства в медицинских учреждениях республики, особенно при злокачественных процессах, делает очень востребованной патолого-анатомическую службу. Врачи-клиницисты заинтересованы в постановке правильного диагноза.
— Наша служба очень нужная, — не сомневается врач-патологоанатом Р.А.Гитиномагомедова, — но о нас мало кто знает. И те, кто что-то слышал, не совсем правильно представляют суть работы.
Первое, что ассоциируется с этой службой, — формалин. У раствора, предохраняющего ткани от разложения, специфический запах. Но это не значит, что этот запах свободно гуляет по коридорам. Он, как джин, сидит в склянке, в ожидании часа анализа.
Много тканевого материала поставляется эндоскопистами.
— Все больше внимания уделяется эндоскопическим исследованиям, — оглядывается на склонившихся над микроскопом лаборантов Татьяна Васильевна. — Во время малых инвазийных оперативных вмешательств берется небольшой фрагмент ткани. После изучения этого материала ставится точный диагноз.
ДИАГНОЗ
ПОД МИКРОСКОПОМ
Согласно приказу Министерства здравоохранения РД большинство материалов на гистологическое исследование со всей республики доставляется в Республиканское патолого-анатомическое бюро для подтверждения диагноза, по поводу которого в лечебном учреждении было выполнено оперативное вмешательство.
По биопсийному материалу подтверждается процесс, который происходит в организме больного. Уже по результатам патолого-анатомического исследования лечащий врач решает, как дальше лечить больного: делать операцию или ограничиться консервативным лечением.
— У нас достаточный лабораторный арсенал. Сейчас больше внимания стало уделяться исследованию послеродовых последов. К сожалению, количество патологических родов как с тяжелыми гистозами у мам, так и с рождением детей с гипоксическим, гипотрофическим состоянием возрастает. Исследование послеродовой плаценты позволяет нам говорить о процессах, которые могли привести к таким последствиям. Не всегда врачи дают ту информацию, которая нас может заинтересовать для постановки диагноза. Все, что мы даем им, имеет описательный характер. Но грамотный доктор найдет в этом описании нужную для себя информацию, — убеждена Татьяна Васильевна.
ОДНА КОМАНДА
Клинико-морфологический характер диагноза диктует сотрудничество между клиническими врачами и патологоанатомами.
— Быстрота и качество постановки нашего диагноза зависят от того, насколько правильно привезут материал, и сколько исчерпывающей информации могут дать врачи, лечащие больного, — в один голос утверждают сотрудники бюро.
Заинтересованные в правильной постановке диагноза и эффективном лечении клиницисты плодотворно сотрудничают с РПАБ. Но есть среди врачей медицинских стационаров такие, которые впадают в смятение при необходимости гистологического анализа. Отмежевание от патологоанатомов порой оборачивается ошибками.
— Все случаи, когда имеется расхождение диагнозов, разбираются в стационаре в присутствии патологоанатома и руководителя учреждения.
Расхождения бывают нечасто.
— В 98 из 100 случаев диагноз, установленный в клинике, нами подтверждается, — оглядывается в свою полувековую патолого-анатомическую практику М.М.Багомедов и приводит свежие примеры.
Зависимость друг от друга, называемая взаимосвязью, служит здоровью конкретных людей и общества в целом.
НЕВЕРШИТЕЛИ СУДЕБ
Хотя у сотрудников патолого-анатомического бюро не возникает и мысли кого-то поучать, но, когда случаются расхождения в диагнозах, врачи-клиницисты воспринимают их ревностно и предвзято.
Никто с детства не мечтал попасть сюда. Среди медицинского персонала найдется всего два-три человека, которые представляли себя сотрудниками патолого-анатомического бюро. И то не сразу. Сама Татьяна Беляева выбрала эту специальность еще студенткой Дагестанской медицинской академии, в 1991г. прошла здесь интернатуру, после окончания которой ученица М.М.Багомедова стала его заместителем. Пятый год, как Магомед Магомедович поменялся с Татьяной Васильевной должностями. Есть и у Беляевой собственная ученица — выпускница ДМА Индира Идрисова.
Доктор с самым большим стажем патологоанатома, отличник здравоохранения Байзат Мусаева начинала, когда еще не было нынешнего отделения, работала в онкологическом диспансере. Ее здесь называют «аксакалом анатомической службы».
После окончания интернатуры вернулась в Махачкалу и работает в РПАБ Разият Гитиномагомедова. За пределами республики окончил ординатуру и Шамиль Магомедов. Специалистом по патологической анатомии детского возраста он стал в Санкт-Петербурге.
ОПЫТ ПРИХОДИТ НЕ СРАЗУ
В грамотной постановке диагноза важно качество препарата, подготовленного лаборантами.
— К каждому случаю девочки подходят с душой. — У Т.В. Беляевой есть основания считать так. — На плечи наших лаборантов-гистологов ложится большая нагрузка по количеству проводимых ими анализов.
Стаж работы гистологом позволяет уже по стеклам, используемым в исследовании, определить, какого ждать ответа. По внешнему виду и методу окраски может определить характер происходящего процесса старший лаборант Фируза Ахмедова. За более чем 20 лет работы здесь она не только сама стала профессионалом высшей квалификации, но и подготовила много молодых специалистов.
Патимат Мурсалиева, Земфира Алиева, Басират Меджидова тоже приобрели свою специализацию в стенах бюро. Специально нигде этому не учат. Здесь же на базе РПАБ проводится повышение квалификации средних медработников.
Крупинки ежедневного опыта складываются в знание своей работы. Так обычно составляется знание вообще.
ЗНАТЬ ИЛИ НЕ ЗНАТЬ…
Снижение процента вскрытий в последнее время в республике патологоанатомы связывают с менталитетом дагестанцев. Религиозные убеждения о том, что мусульманину нельзя производить вскрытие, оборачиваются вечными сомнениями, как все-таки зовут «убийцу» близкого человека. Аналогия с нераскрытым «мокрым» делом возникает, прежде всего, у врачей, лечивших больного.
— Процент вскрытия в настоящее время самый низкий по Южному федеральному округу. За 2006 год было всего 57 вскрытий, за 2007 — 36, — начальник бюро уверена, что в этом году их будет не больше, — это мизер, по сравнению с тем, сколько людей умирает в стационарах. Второй раздел нашей работы — исследование лиц, личность которых установлена, умерших в стационаре от заболеваний без признаков насильственной смерти: правильно ли выставлен диагноз, правильно ли лечили больного. У нас достаточные совпадения диагнозов с лечащими учреждениями. Даже когда бывают какие-то расхождения, редко когда неверная диагностика играет роль в летальном исходе.
— Процесс вскрытия у врача сопровождается эмоциями?
— Если у человека, который идет в медицину, вид крови, трупов не вызывает негативной реакции, то и дальше этого не будет. Мы становимся несколько более… — Татьяна Васильевна подбирает слово, — не жесткими или черствыми, мы должны быть более эмоционально стабильны, собранны, чтобы провести вскрытие.
Иногда лечащие врачи присутствуют при вскрытии. Им тяжело. Они видели этого человека живым. И для каждого врача смерть пациента — трагедия. Внешне, может, он не покажет, но внутренние переживания оставляют отпечаток в сердце. Мы смотрим человека уже в отключенном сознании с отсутствием болевых ощущений, и неприятных моментов не должно быть, у нас уже конечный результат. Всегда считалось, что последнюю точку в лечении больного ставит патологоанатом. Это заключительный диагноз, против которого не пойдешь.
БЕЗ ТОЧКИ В ИСТОРИИ
Иногда причиной отказа от вскрытия может быть застывшая, как тело покойника, мысль: «Будут врачи на теле моего близкого изучать медицину».
— Были случаи, когда близкие забирали покойников из морга?
-В моей практике не было,- отвечает Т.В.Беляева, — единственное, что у нас возникает, — бурная негативная реакция со стороны родственников. Мы не препятствуем их желанию не делать вскрытия. Мы пытаемся убедить их в необходимости его проведения, но не настаиваем. Бывают ситуации, когда действительно хочется понять, в результате чего наступила смерть. Для клиницистов это остается загадкой, но, если родственники категорически против, мы не идем против их желания.
Волю родственников воспринимают в бюро почти как завещание самого усопшего. Право родственников не разрешать вскрытие зафиксировано в федеральных законах: «Основное законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан» ( ст.48) и «О погребении и похоронном деле» (п.1 ст.5). Существенность роли вскрытия в контроле качества лечения — аксиома, установленная еще до создания патолого-анатомической службы в Дагестане. Упование на Бога и смирение с судьбой — с одной стороны, и постоянное стремление докопаться до истины – с другой, как две скрученные спирали ДНК, составляющие человеческий код.
МЕНЬШЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА
В оборудовании Республиканскому ПАБ далеко не только до столичных, но и до региональных служб. Поэтому методики, которые в Ростове считаются рутинными, здесь еще в новинку. Еще недавно вся проводка материала, приготовление препаратов делались вручную. Сейчас этот процесс частично автоматизирован. Отечественные микротроны делают срез толще, чем импортные, но о них пока приходится мечтать.
Наконец решен вопрос с аппаратом, который позволяет внедрить методику иммуногистохимии. Уже поступили необходимые реагенты, и с этой недели коллектив начнет работу на нем. Дорогостоящий импортный креостат, который еще пару лет назад воспринимался как новинка, теперь перешел в категорию оборудования-старожила.
ДИАГНОСТИКА
ПО ПРЕЙСКУРАНТУ
Благодаря креостату и приказу Минздрава в РПАБ есть платные услуги по установлению диагноза. За 323 рубля можно получить гистологическое заключение в течение двух с половиной часов. Коммерческое выполнение исследования на таком же аппарате делается и в Республиканском онкологическом диспансере. Пока больной находится на операционном столе, ему удаляют узел или сектор, и в течение 15 минут дается заключение о качестве новообразования. Благодаря контракту со швейцарской фармацевтической фирмой бесплатно проводятся исследования при онкозаболеваниях молочной железы и лимфоузлов. Материал на анализ пока отправляется в Ростов. Но та же зарубежная фирма участвует в подготовке патологоанатомов в этой области, и скоро в РПАБ будут свои врач и лаборант, специализирующиеся на исследовании рака молочной железы.
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ СМЕРТИ
Нет шансов предотвратить смерть даже при правильной диагностике у больных с полиорганной недостаточностью. Это в основном встречается у лиц без определенного места жительства. За короткое время между приемом бомжа в стационар и морг сложно поставить диагноз. Это один из участков работы, где патологоанатомического бюро перекрещивается с судебно-медицинской экспертизой. Эти две службы взаимодействуют в своей деятельности.
— Татьяна Васильевна, самой непосредственно в судебных процессах тоже приходилось участвовать?
— К сожалению, был период, когда подобные случаи участились, и нашим докторам приходилось выступать в качестве свидетелей. Но не столько быть свидетелями по делам, связанным с умершими лицами, сколько давать показания в отношении операционного материала, который удален у человека, патологического процесса, который имелся в том или ином органе. Было ли обоснованно выполнено оперативное вмешательство: на такие вопросы нам приходится отвечать в судебном порядке.
За судебными процессами такого плана прозорливым профессиональным взглядом следит заместитель начальника РПАБ М.М.Багомедов. Магомед Магомедович за свою многолетнюю практику не однажды сталкивался с неординарными ситуациями.
Бывали ситуации, когда приходилось труп эксгумировать. Вопросами эксгумации занимаются судебные эксперты.
Получается, в недостаточно проявленном убеждении родственников врачами в необходимости вскрытия есть заинтересованность и самих медиков. Негатив в отношении врачей к больным все-таки периодически возникает. Это может быть связано не только с неоказанной медицинской помощью, но и с тем, что родственниками внимание к пациенту оценивается как недостаточное. И здесь столько «если», но ни одно из них не повернет закатившееся колесо жизни покойного вспять.
Уточнить диагноз можно и через тысячелетия. Вскрыв гробницы, в XX веке историки узнали, что Рамзесу занесли инфекцию при прокалывании уха, Тутанхамону нанесли смертельный удар в затылок, причиной остеофита у Ивана Грозного стали пары ртути. Но если личность умершего не представляет исторической ценности, загадки мучают только их лечащих врачей.
РЕАЛЬНОСТЬ ИЛИ
ФАНТАСТИКА
У службы, основанной в Дагестане более семидесяти лет назад, реальные задачи. Понимая это, командированный из 2-го Московского медицинского института доктор Я.Л.Раппапорт в 1935 году создал первое подобие морга в Махачкале. Был построен первый морг, и создана патолого-анатомическая лаборатория при Н.Л.Водоносе. Гистологические лаборатории в городах Дербенте, Хасавюрте, Буйнакске, Кизляре и Каспийске организовал доцент Кубанского медицинского института, заведующий с 1951 года кафедрой патолого-анатомии ДМИ С.С.Касабьян. Новый этап в развитии этой службы был связан с именем главного патологоанатома Министерства здравоохранения республики профессора С.И.Алкадарского. В те годы была введена должность главного детского патологоанатома, и назначен на нее М.М.Багомедов, который потом руководил РПАБ.
«Холодные щупальца смерти наводят ужас при соприкосновении»… Нет, морг — не место для сочинения ужасных историй, леденящих души читателей. Это работа. Бюро — не единственная в нашей республике подобная служба. Такая же, как здесь, лаборатория есть в Республиканском онкологическом диспансере. В Республиканском диагностическом центре патолого-анатомическую лабораторию возглавляет Г. С.Бутаев, который был первым руководителем преобразованной в РПАБ республиканской патолого-анатомической службы. Есть филиал бюро в РКБ. Была патолого-анатомическая лаборатория в Хасавюрте. Но там развился киношный сюжет по теории вероятности: смерть руководителя повлекла за собой и смерть целой лаборатории. В Республиканском бюро был подготовлен специалист для создания патолого-анатомической службы в Дербенте, которая действует уже год. Есть подобная лаборатория в Избербаше. Филиалы Республиканского бюро будут вновь работать в Буйнакске, Кизляре, Хасавюрте. Это реально…
Фантастичной пока в Дагестане представляется картина: каждый попрощавшийся с жизнью проходит через морг. Видимо, даже покойникам страшно туда попадать. В дни первой встречи с руководителем РПАБ в Госдуме только рассматривался вопрос о патолого-анатомической службе.
— Приоритет отдается либо желанию самого человека, который при жизни захотел быть вскрытым после смерти (это обязательно должно быть выполнено как воля покойного), либо решению близких родственников, — комментировала его тогда Татьяна Васильевна. — Теперь уже есть федеральные законы и в этой сфере.
Доктор — однофамилица писателя-фантаста, знаток своего дела во всех ракурсах, и микроскоп всегда рядом с ней.
— Мы реально работаем, вносим определенный вклад в развитие практического здравоохранения. Без фантастики, — говорит Беляева.
Но все же некой фантасмагорией отдает от поздравлений с успехами, адресованных патологоанатому, даже если это — профессиональный праздник. Но так же, как патологоанатомы, не будем избегать щекотливых моментов в постановке всех точек над «i».
— С Днем медицинского работника!
