В ГБУ РД РКБ ЦСЭМП (Республиканской больнице Скорой помощи) буквально неделю назад была проведена инновационная операция – пациенту удалили желчные камни с сохранением самого пузыря. Такая информация тут же нашла в сетях отклик у страждущих: огромное количество потенциальных пациентов и страдающих больных прямо-таки настаивают взять себя в очередь на вмешательство. Но так ли все оптимистично? Нет ли противопоказаний у новой технологии, которую внедрили в нашей больнице впервые в мире? Да-да, не удивляйтесь – наши врачи совместно с бригадой специалистов из Москвы решились на экспериментальный проект, который действительно собираются внедрять в свою практику в дальнейшем. Но обо всем по порядку.
ИСТОРИЯ БИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ
Начиная с древних времен, желчная хирургия привлекала огромный интерес врачей и других специалистов во всем мире. В Средние века основные усилия медиков были направлены на изучение анатомии печени и желчевыводящих путей. До XV века врачи не были знакомы с желчнокаменной болезнью, а первые шаги в диагностике и лечении этой патологии были связаны с механической желтухой и желчными абсцессами. Хирургическое лечение в XVIII-XIX веках состояло во вскрытии внутрибрюшного нарыва, эвакуации гноя и желчи, удалении камней из пузыря. При сочетании покраснения кожи в правом подреберье с желчной коликой хирург должен был сделать разрез в этой зоне, что приводило к формированию желчного свища с последующим выздоровлением части больных. В середине XIX века хирурги стали накладывать холецистостому, удаляя конкременты из полости желчного пузыря и подшивая дно последнего к лапаротомной ране. Лишь в 1882 г. 27-летний Лангенбух, назначенный директором госпиталя в Берлине, первым в мире успешно удалил желчный пузырь у 43-летнего мужчины, который на протяжении 16 лет страдал желчными коликами. Лангенбух начал оперировать на желчных путях после многолетней тренировки на трупах. Особый прогресс в билиарной хирургии был отмечен в последнее столетие. Малоинвазивные и эндоскопические технологии в сочетании с общей анестезией и антисептикой сделали эту специальность безопасной для большинства пациентов, а холецистэктомия стала одной из наиболее распространенных операций в мире. В последние десятилетия операцией выбора в лечении желчнокаменной болезни стала лапароскопическая холецистэктомия.
БЕСЕДА С ХИРУРГОМ
Сегодня подобные операции все чаще стараются проводить малоинвазивными методиками. Постепенно хирургия отходит от полостных вмешательств, все более отдавая предпочтение проколам – таким образом, удается уменьшить срок реабилитации и за максимально короткий период поставить пациента на ноги в прямом смысле слова. Именно поэтому эндоскопическая Служба сегодня испытывает особенный подъем, а новые технологии не заставляют себя долго ждать. О том, как нашим врачам удалось провести инновационную операцию и сохранить своему пациенту желчный, нам рассказали врачи-хирурги эндоскопической службы РКБ ЦСЭМП Адам Хайрулаев и Хазрат Исаков.
Адам Хайрулаев:
– Около пяти лет у нас проводятся подобные операции. Я это связываю с приходом на должность главного врача Магомеда Иманалиева. Именно он внедрил эндоскопическую Службу и по сей день очень поддерживает нас и наши начинания.
Сама операция имела характер презентации приобретенного для нашей больницы эндоскопа с целью внедрять его в дальнейшем в клиническую базу. А вообще, в республике впервые такие операции стали проводить именно у нас под рентген-контролем. Мы также заводили эндоскоп и ранее, но у нас не было визуализации канала. Теперь же аппарат позволяет не просто войти, но и наглядно рассмотреть холедох – желчный и печеночный проток.
Но на самом деле, пока еще медицина в рамках ОМС не готова оплачивать такие виды хирургических вмешательств. Этот эндоскоп стоит около двухсот пятидесяти тысяч рублей. И он разовый. Поэтому его используют только в тех исключительных случаях, когда иначе проведение операции затруднительно. Когда наблюдается тяжелый случай, пациент страдает, а сама болезнь рискует отозваться панкреонекрозом. Вот в таких тяжелых, порой экстренных случаях, чтобы буквально спасти жизнь пациента, этот эндоскоп буквально необходим.
– Получается, подобная операция весьма экологичная, малотравматичная, но дорогостоящая?
– Операция на двадцать первый век максимально передовая. И если я буквально восемь лет назад проходил интернатуру в этой же клинике, то в подобных случаях мы просто разрезали холедох и вытаскивали камни. Ну и удаляли желчный пузырь. Собственно, мы и сегодня его удаляем. Эктомия желчного – это мировой стандарт. Так оно и должно быть, если в желчном есть камни. Эта технология повсеместна: она проводится и в Америке, и в Европе, и в Азии. Это неизменно.
Но здесь получается, что удалять камни мы научились механически, по возможности сохраняя сам желчный пузырь. Но хочу подчеркнуть, что для этого необходимо развивать нашу региональную эндоскопическую службу, обучать и готовить специалистов для того, чтобы поставить подобные вмешательства «на поток». Плюс не стоит забывать о том, что сегодня в рамках ОМС такая хирургия недоступна, подобные операции можно проводить экспериментально или только на платной основе.
– То есть для обычных граждан шансов сохранить желчный пока очень мало?
– Вот теперь давайте поговорим о том, как на инновационную операцию отреагировали люди. У меня в социальных сетях сохранился мой персональный номер телефона. Сейчас начался поток звонков с просьбой сохранить им желчный с удалением камней. Но на самом деле многие не понимают, что наличие камней – это болезнь, где камни чаще не причина, а последствие болезни. Болен сам желчный пузырь. Это нарушение биохимии; сам пузырь работает неправильно. И мы можем из воспаленного органа удалить камни, но через несколько ближайших лет это чревато развитием онкологии органа.
– Также, наверное, есть риск рецидива?
– Рецидив камнеобразования – это как минимум. Это наименьшая из бед. Даже в холедохе часто удаление камней заканчивается рецидивами. Поэтому, разбирая подобный вопрос, мы уточняли, что проведение подобной операции возможно в так называемый «холодный период» – когда нет острых приступов, орган находится в стадии ремиссии. Но зачастую случается так, что камень норовит выскочить с желчью, вклинивается, врезается в канал, в результате этого повреждения у человека начинаются тяжелые болевые приступы. И в таком случае в организме идет острый процесс, который может дойти до гангренозного состояния. Из-за этого страдает не только сам пузырь; куда сильнее повреждается поджелудочная железа. У этого органа очень высокие риски летального исхода. То есть застревание камней в желчном пузыре часто откликается острым воспалением поджелудочной с последующим панкреонекрозом. А у последнего очень высоки случаи летального исхода.
– Так вот, хочется спросить – эта операция действительно проведена впервые в России? Я ничего не путаю? Как так получилось?
– Да, это, в принципе, эксперимент, возможно, не только федерального, но и мирового уровня.
– Выходит, вы впервые в мире опробовали новую технологию?
– Мы хотим проверить эти данные. Я почти уверен, что в Японии это уже делали. Не знаю, насколько удачным мог быть итог подобного вмешательства ранее. Необходимо понимать, что в нашем случае удачей проведения операции оказалась индивидуальная особенность самого больного, его расширенных пузырных протоков. Именно она позволила нам зайти в пузырь. По анатомии же это довольно технически трудный процесс. Мы, так сказать, «воспользовались случаем». Это была работа самого профессора Станислава Будзинского. Именно он настоял на том, чтобы презентовать данную операцию на всех уровнях, в том числе и в Москве. Он является, так сказать, учителем России по данному виду вмешательств.
– Но, прежде чем приступить к операциям подобного рода, приглашенный московский профессор Будзинский где-то обучался данным технологиям либо же это всецело и полностью его авторская идея?
– Он, как главный научный сотрудник лаборатории оперативной эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, проходил стажировку в Америке и, в принципе, набирался опыта у заграничных коллег.
– Но остается вопрос – это все же так и останется на уровне экспериментального проекта на ближайшее будущее либо вы планируете внедрить данную методику в свою рутинную хирургическую практику?
– Конечно, мы планируем данный вид услуг поставить на поток.
– Но, насколько я понимаю, это будет коммерческая услуга?
– На сегодняшний день – да. Коммерческая. Но вообще мы хотим настаивать на том, чтобы ее включили в программу ОМС.
Хазрат Исаков:
– Буквально на днях мне пришлось укладывать в больницу свою знакомую. И тут же на повестке возник вопрос о проведении данного вида вмешательства. Я сразу уточнил, что данная операция не утверждена в научном союзе. Можно ее утвердить, представив перед Научным составом Российской Академии наук, но пока еще она не актуальна.
Операция возможна, если это катаральный холецистит без осложнений, но при этом – калькулезный, с наличием конкрементов в просвете желчного пузыря. В этом случае такая операция возможна, если сам пациент хочет удалить камни с сохранением органа. Но необходимо учитывать последующие рекомендации лечащего и наблюдающего врача. Это, соответственно, в первую очередь, диета. Также необходим полный контроль за обменом веществ и уровнем гормонов, отказ от вредных привычек, необходимо следить за оттоком желчи. Особенно первый год после вмешательства, необходимо находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Но важно помнить: если однажды камни уже возникли, в организме наблюдался ряд причин.
Но есть и вполне конкретные показания к отказу от операции с сохранением пузыря: если стенки уже воспаленные, утолщенные, с деструктивными изменениями, то такая операция уже не поможет. То есть ее показания – только катаральный холецистит с конкрементами не более двух штук. Также не стоит забывать, что основной целью такого эндоскопического вмешательства остается взятие биопсии, если имеется онкопроцесс в самом холедохе, либо с целью фрагментировать большие камни при холедохолитиазе, особенно в тех случаях, где стандартным путем ретроградной холангиопанкреатографии невозможно выполнить литотрипсию. То есть это и диагностическая, и оперативная процедура.
Регина ГАДЖИБАЛАЕВА
